Prefață

În timp ce pregăteam această carte, scrisă pentru clinicienii care se confruntă cu dificultățile presupuse de lucrul cu pacienți cu organizare narcisică, am constatat că, în cadrul discursului recent cu privire la subiecte politice și din sfera celebrităților, s-a dezvoltat o anumită fascinație față de narcisici. Cultura populară curentă abundă în imagini ale narcisismului — cu bune și cu rele. În multe maniere, tulburarea de personalitate narcisică a dobândit interesul manifestat odată față de tulburarea de personalitate borderline. Ce figuri publice sunt cu adevărat persoane narcisice? Pot specialiștii din domeniul sănătății mentale îndrăzni să le diagnosticheze? Este narcisismul necesar pentru atingerea succesului? Au generat oare rețelele de socializare și smartphone-urile o cultură de oameni egocentrici și autosuficienți, lipsiți de capacitatea de a se conecta cu ceilalți?

Nu deținem toate răspunsurile la aceste întrebări. Preocuparea noastră este în mod clar centrată în jurul tabloului clinic al pacienților care se confruntă cu dificultăți de ordin narcisic și al modului în care acestea ar putea fi abordați de către specialiștii din domeniul sănătății mentale. Așadar, vom dedica un singur capitol noii culturi a narcisismului. Mai mult decât atât, cartea noastră nu constituie un manual atotcuprinzător de tratament, ci mai degrabă o explorare a dilemelor comune care se ivesc în cadrul muncii clinice cu indivizii cu organizare narcisică și o sumă de strategii de gestionare a acelor dileme în contextul tratamentului.

De-a lungul anilor, am întâlnit în practica noastră psihiatrică extrem de mulți pacienți cu dificultăți de ordin narcisic. Ca psihanaliști, abordarea tratamentului, indiferent de forma pe care ar lua-o, are la bază perspectiva gândirii psihanalitice contemporane, care pornește de la ce este specific, unic și idiosincrasic în privința unui individ. Această carte este rezultatul multor ani de lucru cu indivizi narcisici cu particularități proprii, indivizi care nu se încadrează perfect într-o categorie sau alta. Această muncă a condus la o din ce în ce mai mare conștientizare a faptului că narcisismul este de fapt polimorf, o hidră cu multe capete și o multiplicitate de forme.

Concluziile noastre se bazează și pe informații extrase din cercetarea cu privire la narcisism, pe care încercăm să le integrăm în înțelegerea noastră clinică. Examinăm date de cercetare provenite din teoria atașamentului, cercetări cuprinzătoare asupra unor eșantioane de populație și studii psihanalitice. O mare parte a literaturii dedicate acestui subiect se bazează pe o psihanaliză clasică drept tratament de elecție, dar majoritatea pacienților nu au acces la un astfel de tratament. Așadar, deși aducem în discuție psihanaliza ca formă de tratament utilizată, facem referire și la strategii psihoterapeutice mai puțin intensive decât analiza, însă de asemenea utile. În cele din urmă, prezentăm strategii generale de tratament al pacienților narcisici, incluzând utilizarea transferului și contratransferului, care sunt aplicabile în orice cadru de tratament, fie că este vorba despre farmacoterapie, tratament în ambulatoriu, fie despre pacienți internați.

Am concluzionat că tulburarea de personalitate narcisică nu este bine înțeleasă. Este o țintă în mișcare, ce, chiar în cazul aceleiași persoane, poate varia de la o zi la alta. Există, de asemenea, un spectru între polul narcisismului sănătos și al celui patologic. Pot fi necesare moduri diferite de abordare pentru diversele poziționări în cadrul acestui continuum. Din perspectiva dezvoltării, unele forme de narcisism sunt considerate ca „normale“ la o anumită vârstă, în vreme ce ar fi considerate patologice la o alta. Diferențierea narcisismului sănătos de cel patologic constituie un proces dificil. Stabilirea diagnosticului de personalitate narcisică poate fi, de asemenea, complicată. Unii indivizi cu organizare narcisică pot crea impresia monotonă că rămân neschimbați și indiferenți la prezența terapeutului în aceeași încăpere cu ei, în timp ce alții îl pot supune pe acesta la o scanare minuțioasă și permanentă. Suntem de părere că narcisismul deține un înalt nivel de reactivitate la contexte particulare și că, în unele cazuri, poate varia considerabil de la o ședință la alta. Ca psihanaliști clinicieni, considerăm că cea mai bună abordare a diagnosticării și a tratamentului pacienților cu organizare narcisică este de a ne concentra pe ceea ce este idiosincrasic și unic la fiecare persoană care suferă de această afecțiune și nu de a aplica o abordare „universal valabilă“.

Este necesară o abordare foarte atentă, individualizată, pentru a putea fi luate în considerare caracteristicile specifice ale persoanei aflate pe fotoliul pacientului. Tratamentele standardizate sunt necesare în vederea unei cercetări riguroase, dar pot înăbuși creativitatea terapeutului în practica clinică. Avem convingerea că terapeutul sau analistul care desfășoară tratamentul trebuie să-și mențină flexibilitatea. Adaptarea terapiei la pacient poate implica o serie de modificări ale tehnicii, pe modelul de încercare și eroare. Este, de asemenea, necesar un proces intern al terapeutului, prin intermediul căruia acesta să își descopere propria voce, potrivită persoanei pacientului, dar care să și exprime specificul persoanei terapeutului (Gabbard și Ogden, 2009). Psihanaliștii și terapeuții psihanalitici cu experiență descoperă la un moment dat că nu rămân neschimbați odată cu trecerea de la un pacient la următorul, pe parcursul unei zile de lucru. Cu toții ne recreăm într-o anumită măsură de la o ședință la alta. În special în ceea ce-i privește pe pacienții narcisici, clinicienii trebuie să-și mențină flexibilitatea. Mai mult decât atât, apartenența de gen a pacientului și a terapeutului poate crea provocări unice care ar merita acordarea unei mai mari atenții în cadrul literaturii dedicate tratamentului. Așadar, contribuțiile atât ale unui bărbat, cât și ale unei femei, drept coautori ai acestei cărți, au o anumită utilitate în scrierea unui astfel de material.

În cadrul acestui volum, sperăm să-l angajăm pe cititor într-un proces intersubiectiv de adaptare a tratamentului la pacient și nu într-unul de circumscriere a pacientului într-o nișă care s-ar putea dovedi problematică din perspectiva subiectivității acestuia. Pacienții narcisici își petrec viețile încercând să găsească pe cineva care să-i poată vedea, auzi și „înțelege“. Sperăm să venim în sprijinul acestei căutări imperfecte, dar întotdeauna valoroase, a unei „potriviri“ semnificative între ce i-ar putea fi necesar pacientului și ce ar avea de oferit terapeutul.

Dorim să-i mulțumim lui Jill Craig pentru eforturile sale abile de tehnoredactare, redactare și verificare a surselor. Dorim, de asemenea, să le mulțumim doamnei dr. Laura Roberts, redactor-șef, și lui John McDuffie, editor interimar al Editurii Asociației Americane de Psihiatrie, pentru sprijinul și înțeleptele lor recomandări. Le mulțumim, totodată, numeroșilor noștri profesori și mentori, care ne-au învățat cum să-i abordăm pe pacienți drept ființe umane complexe, care își doresc atât de mult să fie înțelese, și nu drept entități diagnostice care trebuie clasificate. Și, nu în cele din urmă, le rămânem întru totul îndatorați pacienților noștri, care ne-au învățat atât de multe despre narcisism și originile acestuia.

Glen O. Gabbard, M.D.

Holly Crisp, M.D.

Houston, Texas, 2018

Referințe bibliografice

Gabbard, G.O., Ogden, T.H. (2009). „On becoming a psychoanalyst“, în The International Journal of Psychoanalysis, 90(2): 311-327. PMID: 19382962.

Capitolul 1

Narcisismul

Astăzi, disconfortul care însoțește narcisismul este omniprezent. În primul și în primul rând, mulți pacienți care suferă de tulburări narcisice sunt nefericiți. Adesea duc vieți de zgomotoasă disperare. Nu par să reușească să găsească ceea ce caută. Ba chiar nici nu sunt cu totul siguri cu privire la ce speră să găsească. Noțiunea de iubire de sine este deseori utilizată în definirea esenței narcisismului, dar aceasta este aplicabilă numai în privința unui subgrup de indivizi caracterizați de un narcisism patologic. Cel mai adesea însă, narcisicii sunt extraordinar de nesiguri cu privire la capacitatea lor de a iubi și de a fi iubiți, aflându-se într-o căutare frenetică a altora care să-i admire, să fie impresionați de ei, să empatizeze cu nevoile lor, să le valideze statutul special și/sau să le servească drept un obiect idealizat, care niciodată nu îi va batjocori sau umili. Cu toate acestea, tind să treacă prin viață dezamăgiți, întrucât ceea ce caută este greu de îndeplinit — neputând, de obicei, să se realizeze într-o lume a relațiilor imperfecte, ambivalente.

Gradul de suferință al celor cu tulburări narcisice este foarte variabil. Unii și-au construit fațade defensive, astfel încât să evite — măcar parțial — suferința cauzată de vidul interior sau de incapacitatea obținerii reacțiilor pe care și le-ar dori din partea celorlalți. Alții înaintează prin viață asemenea unei răni deschise, simțindu-se ca și cum ar fi atacați din toate direcțiile, fără niciun răgaz lipsit de durere. Mulți pendulează între cele două extreme, poziționându-se mai aproape de un pol sau de celălalt, în funcție de factorii de stres curenți și de contextele specifice ale vieții lor. În orice caz, se poate afirma categoric că majoritatea acestora sunt nefericiți, dacă nu chiar disperați.

Specialiștii în sănătate mentală angajați în travaliul clinic sunt puși în încurcătură de termenul narcisism, pentru că nu pot fi siguri la ce se referă atunci când este folosit de un coleg. Să fie vorba de faptul că narcisismul patologic denotă prea multă iubire de sine? Un profund sentiment de nesiguranță? O stimă de sine scăzută? Prea multă stimă de sine? Egoism? Răceală față de ceilalți? O convingere cu privire la sine ca fiind mai inteligent, mai chipeș, mai la modă sau mai bine integrat social decât ceilalți? O incapacitate de a se conecta la ceea ce simt sau gândesc ceilalți? Utilizat ca adjectiv, narcisic se poate referi la o persoană complet neplăcută și respingătoare sau la una ale cărei succes și încredere în sine stârnesc invidie.