Editori:

SILVIU DRAGOMIR

VASILE DEM. ZAMFIRESCU

Director editorial:

MAGDALENA MĂRCULESCU

Redactare:

Manuela Sofia Nicolae

Design copertă:

Faber Studio

Director producţie:

CRISTIAN CLAUDIU COBAN

Dtp:

GABRIELA ANGHEL

Corectură:

Andreea-Lavinia Dădârlat

Lorina Chițan

Conținutul acestei lucrări electronice este protejat prin copyright (drepturi de autor), iar cartea este destinată exclusiv utilizării ei în scop privat pe dispozitivul de citire pe care a fost descărcată. Orice altă utilizare, incluzând împrumutul sau schimbul, reproducerea integrală sau parţială, multiplicarea, închirierea, punerea la dispoziţia publică, inclusiv prin internet sau prin reţele de calculatoare, stocarea permanentă sau temporară pe dispozitive sau sisteme cu posibilitatea recuperării informaţiei, altele decât cele pe care a fost descărcată, revânzarea sub orice formă sau prin orice mijloc, fără consimțământul editorului, sunt interzise. Dreptul de folosință al lucrării nu este transferabil.

Drepturile de autor pentru versiunea electronică în formatele existente ale acestei lucrări aparțin persoanei juridice Editura Trei SRL.

Titlul original: Psychodynamic Approaches to Behavioral Change

Autor: Fredric N. Busch, M. D.

First published in the United States by the American Psychiatric Association, Washington DC, USA.

Publicat în Statele Unite ale Americii de către American Psychiatric Association, Washington DC, USA.

First published in Romania by Editura Trei. Editura Trei is the exclusive publisher of Psychodynamic Approaches to Behavioral Change, First Edition (Copyright © 2019), authored by Fredric N. Busch, M.D., in Romanian for distribution Worldwide. Permission for use of any material in the translated work must be authorized in writing by Editura Trei.

Ediție publicată în limba română de Editura Trei. Editura Trei a publicat în exclusivitate Psychodynamic Approaches to Behavioral Change, First Edition (Copyright © 2019), scrisă de Fredric N. Busch, M.D.. în limba română, putând fi distribuită în toată lumea. Permisiunea de a utiliza orice material din ediția tradusă în limba română trebuie autorizată în scris de către Editura Trei.

O.P. 16, Ghișeul 1, C.P. 0490, București

Tel.: +4 021 300 60 90 ; Fax: +4 0372 25 20 20

e-mail: comenzi@edituratrei.ro

www.edituratrei.ro

ISBN (print): 978-606-40-0700-1

ISBN (epub): 9786064017857

Notă: Autorii s-au străduit să asigure acuratețea tuturor informațiilor din această carte la momentul publicării ei și coerența lor cu standardele medicale și psihiatrice generale, precum și acuratețea, la momentul publicării, a informațiilor referitoare la dozajele, frecvența administrării și modalitățile de administrare a medicamentelor și coerența acestora cu standardele stabilite de U.S. Food and Drug Administration și de comunitatea medicală generală. Cu toate acestea, pe măsură ce practica și cercetarea medicală continuă să avanseze, standardele terapeutice se pot schimba. Mai mult, situații specifice pot necesita un răspuns terapeutic specific care nu este inclus în această carte. Din aceste motive și pentru că uneori apar erori umane și tehnice, le recomandăm cititorilor să urmeze sfatul medicilor implicați direct în îngrijirea lor sau în îngrijirea unui membru al familiei lor.

Cărțile publicate de American Psychiatric Association Publishing reprezintă descoperirile, concluziile și opiniile autorilor individual, și nu neapărat politicile și opiniile American Psychiatric Association Publishing sau ale Asociației Americane de Psihiatrie.

The American Psychiatric Association played no role in the translation of this publication from English to the Romanian language and is not responsible for any errors, omissions, or other possible defects in the translation of the publication.

Asociația Americană de Psihiatrie nu a avut niciun rol în procesul de traducere a acestei cărți din engleză în română și nu este responsabilă pentru niciun fel de eroare, omisiune sau alte greșeli de traducere din prezenta carte.

Prefață

Psihanaliștii au evitat să scoată în evidență sau să urmărească obținerea schimbării de comportament în psihanaliză sau în terapiile psihanalitice, considerând că astfel de eforturi pot perturba sau devia un tratament eficient (Freud 1917/2010, 1923/2005; Gabbard 2014; Greenson 1967). O îngrijorare semnificativă o reprezintă faptul că aceste strategii constituie „sugestii“, un efort de a influența sau manipula pacienții, despre care Freud a subliniat că trebuie excluse sau reduse în curele psihanalitice. Atenția predominantă a psihanaliștilor era concentrată pe dobândirea insight-ului, pe aducerea inconștientului în conștient; această înțelegere sporită a fost considerată țelul principal, pregătind drumul pentru modificarea comportamentului. Dacă modificările comportamentale se produceau în lipsa unei analize potrivite, conflictele persistau, ducând la substituția diferitelor simptome sau comportamente problematice. De-a lungul istoriei psihanalizei, s-a pus un accent tot mai ridicat pe impactul clinic al relației terapeutice, independent de insight, dar teoriile și abordările care valorizează acest proces încă mai consideră că schimbarea comportamentului este un rezultat secundar. Cu toate că dovezile clinice sugerează că tot mai mulți psihanaliști urmăresc acum obținerea unei modificări de comportament, raporturile de caz şi cadrele strategice publicate sunt limitate (vezi Capitolul 1, Înțelegerea schimbării comportamentale în tratamentele psihanalitice).

Elucidarea conflictelor inconștiente și o relație terapeutică productivă pot contribui la schimbarea comportamentului, însă pacienții (și oamenii în general) adesea cer intervenții suplimentare pentru schimbarea comportamentelor. Într-adevăr, comportamentul se dovedește adesea destul de rezistent la schimbare, deoarece mulți factori contribuie la persistența tiparelor automate sau obișnuite. Alte școli de psihoterapie, cum ar fi terapiile cognitiv-comportamentale (Thoma și alții 2015), au dezvoltat și ele abordări care vizează schimbarea comportamentală, factor care a contribuit la urmarea altor terapii de către pacienți, în afara celor psihanalitice. Există numeroase strategii pentru schimbarea comportamentului, inclusiv (dar nu numai) identificarea și modificarea contextului în care se manifestă comportamentul respectiv, stabilirea unei baze pentru luarea în calcul a comportamentelor alternative, stabilirea unor semnale pentru a le reaminti pacienților să-și schimbe comportamentele, intrarea în stări mentale diferite care să ducă la noi comportamente și desensibilizarea sistematică a fricilor care inhibă comportamentele. De obicei se folosește o componentă de învățare de tip încercare-și-eroare, una care să includă evaluarea continuă și testarea impactului acestor comportamente schimbate.

Această carte demonstrează cum, în loc să conteste sau să perturbe tratamentele psihanalitice, eforturile de schimbare a comportamentului pot fi parte din dezvoltarea și folosirea unei formulări și a unei terapii psihodinamice și pot fi utilizate pentru a spori înțelegerea de sine și analiza transferului. Lucrul la schimbarea comportamentului poate ameliora alianța terapeutică, prin colaborarea pacientului și a terapeutului în demersul de a face schimbări practice în viața pacientului. Există o diversitate de moduri în care eforturile pentru modificarea comportamentului pot fi integrate în explorarea psihodinamică şi sporite prin aceasta. În multe cazuri, aceste abordări pot deveni o parte esențială în procesul de înțelegere și de identificare a dinamicilor, conflictelor și reprezentărilor de sine și de obiect ale pacientului.

Teoria și tehnicile psihanalitice adaugă, pe lângă cele utilizate în alte tipuri de tratament, câteva strategii pentru schimbarea comportamentului. Acestea includ explorarea dinamicilor inconștiente care interferează cu schimbarea de comportament și folosirea transferului pentru observarea conflictelor și inhibițiilor care apar în relaţia cu terapeutul. Identificarea acelor experiențe din perioada de dezvoltare care contribuie la aceste conflicte și comportamente îi ajută pe pacienți să determine cauzele acestora şi să evalueze măsura în care riscurile asociate cu anumite comportamente au fost supraestimate pe baza experiențelor timpurii. Pacienții pot ajunge să înțeleagă cum aceste comportamente problematice au fost cândva adaptative. O altă componentă crucială este capacitatea de evaluare a reacțiilor de contratransfer, care îi pot face pe terapeuți să fie excesiv de concentrați pe modificările comportamentale, să se aștepte ca pacienții să le urmeze sfaturile mai prompt decât sunt aceștia capabili sau să ignore îngrijorările pacienților legate de valoarea acțiunilor care li se sugerează.

Din perspectiva psihanalitică, o multitudine de factori contribuie la problemele de comportament, iar identificarea și abordarea acestora ajută la schimbarea comportamentului în timp. De exemplu, anumiți pacienți cu dificultăți de asertivitate se pot confrunta cu conflicte privind propria agresivitate, cu o frică de a-și perturba relațiile apropiate de ataşament și cu frici de separare, provocate de o creştere a autonomiei. Este posibil ca unele experiențe timpurii nefavorabile, cum ar fi pedepsirea severă a comportamentului asertiv, să fi intensificat aceste frici. Terapeutul psihodinamic lucrează la abordarea acestor factori contributivi atunci când se urmărește schimbarea comportamentului. În plus, terapeuții psihodinamici se ocupă de stările nesimbolizate (Busch 2017), care includ experiențe somatice sau alte experiențe interne care nu sunt recunoscute ca fiind emoționale sau simbolice. Terapeutul lucrează împreună cu pacientul la identificarea emoțiilor și fantasmelor care contribuie la aceste stări și la înțelegerea semnificației dinamicii și a impactului lor asupra comportamentului.

Interesul meu faţă de abordările psihodinamice ale schimbării comportamentale a apărut dintr-o întâmplare fericită, în timp ce dezvoltam abordările psihodinamice focalizate ale tulburărilor anxioase (Busch și alții 2012) și ale depresiei (Busch și alții 2016). Cercetând motivele pentru care pacienții care au urmat aceste tratamente și-au ameliorat condiția rapid, mi-am dat seama că mă concentram mai mult decât de obicei pe schimbarea de comportament, care adesea presupunea dificultăți legate de asertivitate. Înțelegerea dinamicilor și conflictelor asociate cu aceste tulburări a fost foarte utilă în identificarea factorilor care contribuiau la lipsa asertivității și la evitare. Înțelegerea psihanalitică ar putea fi utilizată în abordarea acestor probleme de comportament, conducând la o mai rapidă rezolvare a simptomelor și a inhibițiilor. Aceste observații m-au condus la ideea de a mă concentra pe problemele de comportament, ca element-cheie în intervențiile psihodinamice de scurtă durată.