Editori:

SILVIU DRAGOMIR

VASILE DEM. ZAMFIRESCU

Director editorial:

MAGDALENA MĂRCULESCU

Redactare:

MANUELA SOFIA NICOLAE

Design copertă:

Faber Studio

Director producție:

CRISTIAN CLAUDIU COBAN

Dtp:

MIHAELA GAVRILOIU

Corectură:

DuȘa Udrea-Boborel

Irina Mușătoiu

Conținutul acestei lucrări electronice este protejat prin copyright (drepturi de autor), iar cartea este destinată exclusiv utilizării ei în scop privat pe dispozitivul de citire pe care a fost descărcată. Orice altă utilizare, incluzând împrumutul sau schimbul, reproducerea integrală sau parţială, multiplicarea, închirierea, punerea la dispoziţia publică, inclusiv prin internet sau prin reţele de calculatoare, stocarea permanentă sau temporară pe dispozitive sau sisteme cu posibilitatea recuperării informaţiei, altele decât cele pe care a fost descărcată, revânzarea sub orice formă sau prin orice mijloc, fără consințământul editorului, sunt interzise. Dreptul de folosință al lucrării nu este transferabil.

Drepturile de autor pentru versiunea electronică în formatele existente ale acestei lucrări aparțin persoanei juridice Editura Trei SRL.

Copyright © Editura Trei, 2021

pentru prezenta ediție

O.P. 16, Ghișeul 1, C.P. 0490, București

Tel.: +4 021 300 60 90; Fax: +4 0372 25 20 20

e-mail: comenzi@edituratrei.ro

www.edituratrei.ro

ISBN (print): 978-606-40-1093-3

ISBN (epub): 978-606-40-1268-5

Capitolul I

Ce este psihosomatica — teorii și concepte

Pentru a înțelege corect importanța psihosomaticii ca domeniu în egală măsură al psihologiei și al medicinei, este suficient să analizăm incidența acestui tip de patologie în cabinetele medicale. Așa cum reiese din tabelul de mai jos, pacienții cu simptome „neexplicate“, în sensul unei simptomatologii false, fără o bază anatomică sau fiziologică determinată prin investigații clinice, reprezintă mai mult de jumătate din numărul celor care vin în cabinetele medicului de familie (Iamandescu, 1999).

Figura 1

Studii mai noi arată că 20–25% dintre toate vizitele la medicii de familie sunt pentru simptome uşoare, fără o cauză organică. Iar 20–40% dintre pacienţii care ajung la medicii specialiști nu pot fi diagnosticați, căci prezintă aceste simptome „inexplicabile“ sau „funcţionale“ (Vraști, 2019). Alte studii arată că prevalenţa simptomelor inexplicabile medical este între 5% şi 65% la nivelul îngrijirilor primare şi între 37% şi 66% în clinicile de specialitate. Conform Vraști (2019), într-o metaanaliză făcută de Haller şi colab. (2015), procentul pacienților cu cel puțin un simptom inexplicabil medical reprezintă între 40,2% și 49% din totalul consultațiilor la nivelul îngrijirilor primare (p. 2). În Germania, Hiller și colab. (2006), în urma unui studiu pe o populație semnificativă statistic, susțin că 81,6% dintre persoanele analizate au raportat cel puţin un simptom dintr-o listă de 53 de simptome somatice cunoscute a fi fără o cauză organică.

Toate aceste studii dovedesc importanța psihosomaticii în domeniul științelor umane și a sănătății mentale.

Abordările psihologiei psihosomatice moderne își au originea în domeniile aplicative ale medicinei, psihooncologiei, psihonefrologiei, psihoneuroendocrinologiei, psihoderma­tologiei ș.a. Tulburările psihosomatice au fost studiate și sunt descrise în mai multe domenii ale psihiatriei și psihologiei relativ conexe, cum ar fi medicina psihosomatică, psihiatria medicală, psihiatria pediatrică, psihologia comportamentală ș.a.

În prezent, simptomele psihosomatice reprezintă unul dintre criteriile semnificative pentru evaluarea și tratamentul pacienților cu patologie psihiatrică, și nu numai. În SUA, domeniul a fost recunoscut ca o abordare multidisciplinară, diferită de psihiatrie, de American Board of Medical Specialties (Gitlin, Levenson, Lyketsos, 2004). Tot aici, medicina de familie se bazează pe o abordare psihosocială care include și patologia psihosomatică, asigurând cursuri de formare în domeniu (Jackson, Howe, Tapp, 1986). În alte țări, spre exemplu în Germania și Japonia, psihosomatica are un statut independent. (Dieter, 2004).

Termenul de psihosomatică a fost definit de Johann Heinroth în 1818, iar conceptul de medicină psihosomatică a fost pentru prima oară utilizat de Felix Deutsch în 1933 (Lipsitt, 2001).

Ulterior definirii date de Heinroth în 1918, conceptul de boală psihosomatică a fost definit relativ diferit în literatura de specia­litate (Steinberg, 2007).

Lipowski (1986), Fava și Sonino (2010) consideră că medicina psihosomatică trebuie definită într-un cadru interdisciplinar având următoarele caracteristici și scopuri: a) evaluarea factorilor care afectează vulnerabilitatea individuală ca efect al unei patologii; b) abordarea holistică a problemelor cu care se confruntă pacientul; c) integrarea terapiilor în prevenirea, tratamentul și reabilitarea bolilor psihice.

Psihanaliza este domeniul în care își are rădăcinile psihologia psihosomatică. Subliniem că „părinții“ psihologiei psihosomatice sunt psihanaliștii. În explicarea isteriei, Freud (2010) și discipolii săi au evidențiat importanţa psihicului în dezvoltarea unor afecțiuni fizice „false“ din punct de vedere medical, dar reale din punct de vedere psihologic.

Freud (2010) descrie mecanismul care transformă conflictele psihice în durere fizică, și anume conversia. Este un proces defensiv inconștient care reprezintă transformarea conflictului psihic în simptome somatice, motrice sau senzoriale și care se asociază cu o semnificare simbolică. Rezultând dintr-o simbolizare, simptomul este expresia somatică a afectului. Dimensiunea energetică a simptomelor este reprezentată de conflictele inconștiente. Iar evoluția somatizărilor, efect al unei organizări mentale specifice, depinde de modul în care sunt trăite conflictele la nivel inconștient. Factorii psihici care stau la baza somatizărilor pot fi prezenți de mult timp într-o formă latentă, cu mult înainte de a produce tulburări manifeste.

Conceptul de conversie, limitat de Freud la tulburarea de tip isteric, este considerat de Deutsch (1933) mecanism central al simptomului somatic, indiferent de tipul de patologie. Astfel se precizează că simptomatologia organică „falsă“ nu aparține doar tulburării de tip isteric, ci se regăsește și în patologia psihozelor și a psihopatiilor cu originea în inconștientul refulat. Deutsch (1933) consideră că există o interacțiune între factorii psihici și cei fiziologici, limitele dintre psihic și somatic sunt imperceptibile. Simptomele somatoforme provoacă distorsiuni semnificative care afectează funcționarea normală a persoanei.

Gradul de anormalitate al simptomelor trebuie, de asemenea, analizat prin raportare la cultura din care provine și în care trăiește persoana. Modul cum simptomele sunt prezentate doctorilor este determinat de contextul social în care simptomele sunt experimentate, de felul cum boala este construită din punct de vedere cultural şi social, de credinţele şi aşteptările pacientului privitoare la boală şi de limbajul utilizat de ambele părţi, de doctor şi de pacient (Vraști, 2019).

Simptomatologia somatică psihogenă însoțește uneori o boală organică și este cunoscut faptul că boala organică se poate ameliora în măsura în care se rezolvă somatizarea.

Deutsch, într-o comunicare susținută în 1935, „Biological and psychosomatic aspects“, susține:

• orice boală organică este însoțită de simptome nevrotice; dacă acestea sunt minore sau majore depinde de gravitatea bolii și de capacitatea de coping a bolnavului;

• baza oricărei boli organice rezidă în energia instinctivă a inconștientului;

• procesele mentale care însoțesc și modifică evoluția bolii pot fi înțelese și vindecate prin psihanaliză.

În accepțiunea lui Alexander (2008), boala psihosomatică poate să apară la o persoană care prezintă următoarele caracteristici:

• o anumită vulnerabilitate constituțională a unui organ sau sistem. Predispoziția specifică este stabilită în perspectiva ontogenetică-filogenetică prin interacțiunea dintre expe­riențele precoce cu semnificații patologice si virtualitățile genetice, în cadrul unor procese somato-psihosomatice.

• o constelație dinamică specifică. Persoanele dependente aflate în situații stresante nu reprimă, ci incorporează/interiorizează stresul, ceea ce determină o suprastimulare a sistemului simpatic, o stare de tensiune psihică persistentă, care se exprimă clinic prin apariția unor simptome somatice (de ex., artrita reumatoidă, migrena, hipertensiunea arterială). Toate aceste variante relaționale ale conflictului și implicațiile sale au fost denumite de Alexander (2008) „constelații ale conflictului“.

• conflicte refulate sau reprimate. Contactul cu evenimente, situații care actualizează conflictul refulat, înlătură defensele și declanșează reacții somatice.

Tulburarea somatică în sine nu poate genera o tulburare anatomică/fiziologică. Factorii psihologici constituie un element alături de alții (cum ar fi cei genetici, imunitari, de mediu și, desigur, unii încă necunoscuți) în declanșarea unui simptom somatic la nivelul unui organ sau altul. Comorbiditatea cauzală se referă la situațiile în care simptomele psihiatrice fie contribuie, fie rezultă din declanșarea bolilor fizice.

Nu trebuie considerată relația psihic–corporalitate doar o relație patologică, procesele psihofiziologice voluntare sau involuntare — cum sunt râsul, plânsul etc. sau actele dictate de voință cum sunt ridicatul mâinii sau ridicatul în picioare — sunt exemple de influență a psihicului asupra fizicului, fără nicio conotație patologică.

Revenind în domeniul patologiei, la tulburările psihosomatice, influența psihicului asupra corporalității este evidentă la mai multe niveluri, și anume:

• al modificărilor funcționale ale organismului cauzate de conflictele psihice inconștiente, cum ar fi conversia isterică;

• al disfuncțiilor la nivel vegetativ care nu au suport somatic determinat;

• al tulburărilor la nivel somatic generate de organizări mentale particulare, dificultăți de mentalizare în sensul de sărăcie psihică cognitivă și volitivă, care generează reacții comportamentale necontrolate, un fel de „psihic absent“ (Marty, Loriod, 1985).

• al influenței psihice în evoluția unei tulburări somatice de orice tip (fără a se constitui într-un factor etiologic, psihicul intervine când se declanșează boala somatică și o susține).

Așadar, toate tulburările psihogene somatoforme sunt tulburări cronice caracterizate prin multiple simptome somatice persistente în timp, fără o bază fizică sau funcțională determinabilă prin investigații clinice (Shaw & DeMaso, 2006).

Somatizarea mai este definită ca un pattern de suferințe care nu pot fi explicate de mecanismele patologiei fiziologice, dar care sunt atribuite de către pacient unei boli definite (Campo & Fritsch, 1994). Somatizarea a fost descrisă și ca o modalitate de exprimare a suferinței (a distresului psihic) prin simptome care țin de corporalitate (Abbey, 1996).