În memoria bunicii mele, Sura Malka Blatt:
nu am cunoscut-o niciodată,
dar a fost cu mine mereu.

Cuvânt-înainte

Peter Fonagy

Nimeni dintre cei care deschid această carte nu greșește. Este opera unuia dintre giganții din domeniul nostru. Nu există decât câțiva oameni care pot pretinde că stăpânesc întru totul un domeniu și care fac asta cu eleganță, înțelepciune și creativitate sclipitoare. Este nedisputat statutul lui Sidney J. Blatt de psiholog senior într-unul dintre cele mai mari centre din lume de cercetare a minții. Este și psiholog clinician cu o experiență în cercetare și mentorat cu care puțini pot rivaliza și este un psi­hanalist profund implicat clinic și epistemologic în acest domeniu. Cel mai remarcabil la dr. Blatt este că și-a dus fiecare dintre angajamentele sale intelectuale la cel mai înalt nivel de excelență conform criteriilor inerente respectivelor discipline. A integrat idei și observații din psihologie clinică, știința cognitivă și psihanaliză pentru a crea ceva cu adevărat original. Ceea ce a realizat cu cea mai mare integritate, fără nicio abatere, împotrivindu-se tentației de a ajunge la generalizări șubrede și la fațada unei identități conform principiului pars pro toto. Contribuția lui Blatt este cu adevărat interdisciplinară în cel mai bun sens al cuvântului. Foarte bun cunoscător al fiecăruia dintre limbajele pe care le folosește, străbate cu fluiditate și cu o grație remarcabilă lumea clinică și a psihologiei normalității și lumea lui Freud.

Cartea de față este o contribuție semnificativă, care rezumă și integrează aproape 30 de ani de cercetare asupra subtipurilor depresiei, care au ajuns la un model general de psihopatologie. Psihologia depresiei este una dintre marile provocări ale psihologiei și psihiatriei. Este poate tulburarea despre care s-a scris cel mai mult în aceste discipline, și pe bună dreptate, dată fiind povara bolii asociate acestui diagnostic (Murray și Lopez, 1996). Faptul de-a fi adus o contribuție fundamentală unui domeniu atât de important este, într-adevăr, o emblemă a măreției.

Ideea lui Blatt este înșelător de simplă. Din punct de vedere fenomenologic există cel puțin două tipuri de depresie. Persoana cu depresie se poate orienta spre celălalt sau spre sine. Această descoperire reiese clar la examinarea aspectelor experiențelor depresiei și s-a dovedit extrem de robustă la reproducere. Când aceste descoperiri au fost făcute pentru prima oară la începutul anilor 1970, puțini puteau ghici cât de rodnică se va dovedi această linie de cercetare. Deși descoperirea a fost una empirică, a făcut imediat lumină în activitatea clinică a tuturor celor care încercaseră să înțeleagă lumea subiectivă a indivizilor cu acest diagnostic. Diferențierea între depresia anaclitică și cea introiectivă, ca orice insight profund, odată înțeleasă autentic, pare imediat evidentă. Parcă e de la sine înțeles că depresia asociată nemulțumirii de propria persoană este diferită de sentimentul de a nu fi iubit și luat în seamă sau nedemn de iubire. Este o diferențiere utilă în empatizarea cu diferite aspecte ale acestei tulburări complexe și dificile.

Contribuția adusă de DEQ (Depressive Experiences Questionnaire) nu este nicidecum doar o simplă distincție categorială. S-a dovedit prin sute de studii că o diferențiere care se face pe baza corelației factoriale a unui chestionar reflectă o dihotomie profundă subiacentă organizării personalității umane. Aici se vede cât de strălucitor este Blatt ca om de știință. El și colegii săi nu s-au mulțumit, cum ar fi făcut mulți psihometricieni, cu simpla descriere a unei dimensiuni vitale care face distincția între aceste două grupuri de indivizi cu depresie. Folosind un instrument narativ remarcabil, Blatt și colegii săi au reușit să exploreze sistemul reprezentațional subiacent acestor două forme de depresie. DEQ și ORI (Object Relations Inventory) au facilitat elaborarea unui corp semnificativ de investigații clinice empirice în acest domeniu. S-a dovedit că indivizii deprimați anaclitic și introiectiv au deficite particulare în dezvoltarea reprezentărilor mentale care provoacă vulnerabilități specifice la pierdere și depresie. Primul tip pare să aibă în primul rând reprezentări senzorimotorii-preoperaționale ale figurilor de îngrijire, ceea ce îi determină pe acești indivizi să aibă nevoie de contact direct, imediat, fizic și gratificant cu persoana de îngrijire. Sunt preocupați de ceea ce oamenii pot face pentru ei sau împotriva lor. Invers, indivizii cu depresie introiectivă, autocritică, au un sistem reprezentațional în care o parte specifică, poate excesiv de critică a obiectului, se poate purta ca și cum ar fi întregul individ, insuficient echilibrată de amalgamul de iubire și ură, bine și rău care alcătuiește psihicul uman. Întrucât aceste părți nu sunt bine integrate într-o modalitate de gândire mai conceptuală, acest deficit are efectul paradoxal de a nu permite o critică mai riguroasă a propriului comportament și a propriei gândiri, așa cum ar face o minte mai puțin fragmentată. Este uimitor cât de puternică este legătura dintre aceste două instrumente de măsură, dar e important să observăm că fac lumină și asupra altor instrumente folosite în prezent.

Cartea trece în revistă un volum enorm de cercetări asupra relației dintre experiențele de familie din copilărie și depresie, explorând studii longitudinale asupra copiilor normali, celor expuși riscurilor și asupra amintirilor adulților. Tiparul de parenting inconsecvent, intruziv sau dominator se dezvăluie a juca un rol esențial în dezvoltarea depresiei. Din perspectiva dezvoltării, originea autocriticii se găsește în relațiile distructive părinte–copil în care atitudinile parentale critice, judicative, dominatoare și dezaprobatoare, poate deloc surprinzător, determină reprezentări negative ale sinelui și celorlalți. Invers, cei a căror depresie este caracterizată de dependență, a căror patologie își are rădăcinile în relaționări problematice, au o probabilitate mai mare de tentative de sinucidere, de a prezenta alte semne de dependență orală precum abuzul de substanțe și dependența de alcool, și au o teamă cronică de abandon. Protecția parentală excesivă, manipularea exprimării și disponibilității îngrijirii și afecțiunii pot genera un nivel mai mare de dependență. Poate că factorul interpersonal este mai puțin înțeles decât corespondentul său, însă descoperim imediat că această diferențiere ne oferă un ajutor enorm în înțelegerea diferențelor de gen în psihopatologie. Știm că fetele tind să prezinte tipare de internalizare, iar băieții tind să prezinte tipare de externalizare.

Blatt și colegii săi reușesc să facă legătura între diferențierea pe baza tipologiei experiențiale a depresiei și volumul din ce în ce mai mare de cercetări asupra reprezentării relațiilor de atașament. Dihotomia propusă de ei se suprapune într-o modalitate elocventă categorizării Bowlby-Ainsworth-Main. Are un sens profund la multe niveluri ideea dialecticii individuare-atașament, poli între care trebuie să oscileze dezvoltarea personalității. De asemenea, ne ajută să înțelegem natura psihopatologiei ca nereușită de a se ajunge la un echilibru între acești poli. Patologia anaclitică (nevoie exagerată de relaționare-preocupare/imbroglio) este prezentă în tulburarea de personalitate dependentă, histrionică sau borderline. Patologia introiectivă (căutare excesivă a anulării identității sau patologia evitantă) este considerată a caracteriza indivizii schizoizi, schizotipali, narcisici, antisociali sau evitanți. Acesta este unul dintre puținele insighturi importante oferite de psihologia dinamică, iar această carte explorează minuțios aplicările sale într-un spectru larg de patologii, situații de viață și experiențe terapeutice.

Abordarea centrată pe persoană a perspectivei lui Blatt are, așadar, potențialul de a aprofunda semnificativ modul în care înțelegem majoritatea formelor de perturbări psihiatrice, nu doar depresia, dat fiind că adaugă un punct de vedere dinamic asupra dezvoltării, bine conceptualizat și amplu susținut empiric. Examinarea interacțiunii dintre experiențele depresiei și tulburarea de personalitate aduce clarificări utile în privința diferențelor calitative ale naturii experienței depresive din diferitele tipuri de patologie de pe Axa II. Depresia la indivizii cu tulburare de personalitate borderline este caracterizată de vid; singurătate; disperare în legătură cu figurile de atașament; și afectivitate labilă și difuză. Pentru indivizii nonborderline cu depresie majoră, aceste aspecte corelează negativ cu severitatea depresiei, în timp ce pentru indivizii borderline aceleași simptome corelează aproape perfect cu severitatea, între limitele fidelității evaluării.

Nu doar psihopatologia descriptivă capătă o dimensiune suplimentară prin conceptualizarea lui Blatt.