Pentru Gunnar

Prefață

Subiectul acestei cărți este rezistența pacientului și refuzul lui de a face doliu. Pornind de la concepte din psihanaliza clasică — teoria relațiilor de obiect și psihologia sinelui —, prezint un model al minții care analizează relația dintre pierderile neplânse și felul în care sunt înregistrate intern aceste pierderi, atât ca absență a ceva bun (deficit structural), cât și ca prezență a ceva rău (conflict structural). Aceste înregistrări interne ale dezamăgirilor traumatice suferite timpuriu dau naștere unor forțe care interferează cu progresul pacientului către sănătate, forțe care constituie deci rezistențe.

În pacient există o tensiune între ceea ce ar trebui să-și dea voie să facă sau să simtă și ceea ce face sau simte de fapt. Pacientul și terapeutul, ca parte a travaliului lor, vor trebui să poată să înțeleagă și să numească, într-o manieră profund respectuoasă, ambele categorii de forțe: atât pe cele sănătoase — care îl împing pe pacient în direcția progresului —, cât și pe cele nesănătoase, rezistente, care împiedică progresul. Ca parte a travaliului pe care trebuie să-l parcurgă, pacientul va trebui în cele din urmă să ajungă să aprecieze investiția pe care o face în apărările sale, cum îl ajută acestea și ce preț plătește pentru a și le menține.

Interesul meu este concentrat pe interfața dintre teorie și practică, pe modul în care constructele teoretice pot fi traduse în situația clinică. În acest scop, sugerez intervenții specifice, prototipice, pentru fiecare pas al procesului de perlaborare.

Ipoteza mea este că pacientul rezistent este în esență o persoană care încă nu a făcut un doliu, încă nu s-a confruntat cu anumite realități intolerabil de dureroase despre obiectele sale trecute și prezente. În schimb, el se protejează de durerea de a cunoaște adevărul cu privire la obiectele sale, agățându-se de percepțiile eronate cu privire la ele. Agățarea de nevoia defensivă de a nu ști îi permite să nu simtă durerea pierderii.

Proporțional cu această apărare, pacientul va rezista la travaliul pe care trebuie să-l facă în cele din urmă — travaliul doliului, care îi va permite să se desprindă de trecut, să renunțe la urmărirea neobosită a gratificării infantile și să renunțe la repetițiile sale compulsive. Doar suferind, făcând acum ceea ce nu a putut face atunci când era copil, va putea să îi fie mai bine.

Consider că sănătatea mentală are de-a face cu capacitatea de a experimenta obiectele așa cum sunt, necontaminate de nevoia ca ele să fie altfel. Ca urmare, unul dintre scopurile tratamentului este transformarea nevoii pacientului ca obiectele să fie altele decât sunt, în capacitatea de a le accepta așa cum sunt.

Nevoia pacientului ca obiectele sale să fie altfel decât sunt alimentează transferul. În esență, transferul are legătură cu perceperea distorsionată a terapeutului, atât ca părinte bun, acela pe care nu l-a avut niciodată (iluzie), cât și ca părinte rău, acela pe care l-a avut (distorsiune). Ca urmare, există o tensiune în pacient între abilitatea lui sănătoasă de a experimenta obiectele așa cum sunt ele cu adevărat și nevoia lui transferențială de a le percepe așa cum nu sunt — cu alte cuvinte, o tensiune între realitate și transfer.

Pentru a facilita perlaborarea atât a transferului pozitiv (perturbat), cât și a transferului negativ, sunt propuse intervenții specifice — interpretări ale conflictului care pun în lumină conflictul din pacient între cunoașterea realității (influențată de prezent) și trăirea realității (influențată de trecut). Tensiunea internă creată prin conștientizarea de către pacient a acestei discrepanțe este cea care îi va oferi în cele din urmă imboldul către schimbare.

Pe măsură ce pacientul devine tot mai conștient de discrepanța dintre realitatea obiectivă și felul în care o trăiește el, funcția de sinteză a Eului pacientului devine tot mai activă în efortul de a reconcilia cele două elemente aflate în conflict, iar balanța se înclină în favoarea realității. Această funcție de sinteză a Eului este cea care face necesară desprinderea de trecut, renunțarea la atașamentele infantile și la iluziile și distorsiunile de care pacientul s-a agățat încă din cea mai timpurie copilărie pentru a nu simți durerea.

Prin procesul de perlaborare, nevoia de a trăi realitatea în mo­duri determinate de trecut este transformată în capacitatea sănătoasă de a cunoaște și accepta realitatea așa cum este, fără nevoia ca ea să fie una diferită. Transformarea energiei în structură, a nevoii în capacitate reprezintă ceea ce-i permite pacientului să se desprindă de nevoia lui defensivă de a nu ști. Când, în sfârșit, se confruntă cu realitatea limitelor parentale, el renunță la apărările în jurul cărora s-a organizat rezistența. Pe măsură ce renunță gradual la apărări și își depășește rezistența, el devine mai liber să trăiască realitatea așa cum este ea, necontaminat de dorințe și frici infantile. Este mai trist poate, dar și mai înțelept.

În capitolele care urmează, îmi prezint ideile cu privire la modul în care eșecul pacientului de a simți durerea doliului alimentează rezistența și interferează cu procesul de vindecare. În contextul siguranței oferite de relația cu terapeutul său, pacientului i se oferă oportunitatea de a achiziționa, chiar și cu întârziere, o abilitate, i se permite, în sfârșit, să simtă durerea contra căreia s-a apărat întreaga sa viață. Transformarea speranței infantile în speranță matură rezultă din faptul că pacientul supraviețuiește acestei dureri; având experiența pierderii și descoperind că poate triumfa asupra ei, pacientul își găsește calea către speranța realistă și sănătatea mentală.

Nota autoarei: În interesul simplității și uniformității textului, am decis să evit exprimarea ciudată și producătoare de confuzii „el și ea“, „lui și ei“. Ca urmare, în această carte toate persoanele sunt indicate cu pronumele „el“.

Cuvânt-înainte

Pionierii psihoterapiei au aflat încă de timpuriu că împotriva dorinței conștiente a pacientului de a se vindeca lucrează o forță psihologică inconștientă. Acest impediment în calea schimbării a fost descris prin termenul de rezistență. Atunci, ca și acum, fiecare nou înțeles dat rezistenței deschide instantaneu ușa către noi provocări clinice.

Multă vreme, Freud a considerat că transferul este o formă pro­blematică a rezistenței la nou descoperita cură prin vorbire. Spre surprinderea sa, dedicația lui pentru îngrijirea pacienților săi stimula la aceștia dezvoltarea față de el a unor sentimente care le umbreau rațiunea și care se opuneau curei prin insight cathartic. Pentru a depăși aceste rezistențe conștiente, el a încercat diferite tehnici, cum ar fi așezarea mâinilor pe pacient și hipnoza. Eforturile lui i-au dezvăluit informații importante despre inconștient, dar pasiunile perturbatoare ale pacienților săi continuau neabătute. Una dintre cele mai inteligente realizări clinice ale lui Freud a fost să renunțe la urmărirea unilaterală a amintirii inconștiente, atunci când a realizat că transferul nu este doar un tip special de rezistență, ci și un instrument tehnic prețios pentru tratament. În loc să ascundă trecutul patologic, el a constatat că transferul îi dădea viață acestuia cu o vivacitate emoțională palpabilă și foarte actuală. Mai mult, focalizarea pe consecințele prezente ale istoriei trecute era practică și apropiată de preocupările pacientului aflat în suferință. Poate cel mai important lucru descoperit de el a fost că tratamentul se poticnea dacă nu acorda atenție acumulării durerii pacientului în relația medic–pacient. Făcând loc transferului în arena terapeutică însă, Freud a descoperit și apărările complexe ale adaptării umane. Acum, rezistența avea multe chipuri.

Pe parcursul a peste un secol de cercetare psihologică au fost conceptualizate și acceptate, în general, multiple fațete ale rezistenței, precum, de pildă, mecanismele de apărare ale Eului. Unele concepte au trecut chiar în domeniul public, în argoul cotidian. A devenit ceva obișnuit să auzim cum este acuzat cineva de proiecție sau că este prea intelectualizat. Prin sofisticări suplimentare, originile apărărilor au fost găsite în chiar structura de bază a personalității, cum se vede în cazul caracterului obsesiv-compulsiv. Melanjul misterios de biologie, trecut, prezent și cultură din care este compus omul este scufundat în apărări. Nu mai gândim apărările ca pe niște rezistențe de tipul evitărilor pure și total iluzorii ale neplăcerii, ci mai degrabă ca pe niște activități care vizează simultan și adaptarea constructivă la realitate. Patologia este echilibrul relativ între evitarea iluzorie și adaptarea realistă. Pentru terapeut însă, această cunoaștere iluminantă oferă noi enigme clinice care așteaptă a fi dezlegate.

Dacă, în calitate de clinicieni, suntem atenți la fuziunea dintre evitare și măiestrie în cazul apărărilor, cum ne putem feri de pericolul de a arunca și copilul odată cu apa din copaie? Cum evităm traumatizarea abominabilă a pacientului prin punerea sub semnul întrebării a unei modalități prețioase pentru el, care face ordine în viața sa? Stilurile defensive, înrădăcinate atât de ferm în biologie și în experiență, au o tenacitate și o duritate care produc ciocniri într-o discuție rațională.